FORMULAIRE DE RÉCOMPENSES 51 Comité Marne de Basket Fiche de proposition de récompense (Réservé aux présidents de club) Nature de la récompense sollicitée : (Cocher la ou les cases requises) Lettre de félicitations : FFBB Comité Médaille FFBB : Bronze Argent Or Médaille Comité : Bronze Argent Or Personne concernée : (Remplir en lettres capitales d’imprimerie) Nom d’usage : Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : Club actuel, depuis : N° Licence : Responsabilité administrative passée ou actuelle dans l’association : Nature : — Arbitre Officiel de Table Entraîneur Encadrement d’équipe(s) de Jeunes au sein de l’association Encadrement d’équipe(s) de Jeunes au sein du Comité Arbitre : de(puis) : à : Officiel de Table : de(puis) : à : Entraîneur : de(puis) : à : Encadrement équipe(s) Jeunes (association) : de(puis) : à : Encadrement équipe(s) Jeunes (Comité) : de(puis) : à : Avis du Président du club : Date : Nom : Signature : Envoyer la fiche
